Contrat simplifié concernant les particuliers désirant placés leur enfant chez une assistante maternelle.

Date et durée du Contrat :

Renseignements administratifs

-Enfant placé chez l'assistante maternelle

Nom :

Prénom :

Né le :

-Adresse des parents :

Lieu de travail des parents :

-Père :
Tel :

-Mère
Tel :

-Médecin traitant :

Adresse :
Tel :

-Carnet de santé remis :

Oui :
Non :

-Assistante maternelle

Nom :

Prénom :

Adresse :
Tel :

N° de sécurité sociale

Agrément :
Numéro :
Date :
Reconduction :

Nombre d'enfants autorisé à garder :
- à la journée :
- à temps complet :

Conditions de placement

Jours :

Horaire :
- arrivée à :
- départ à :

Rémunération

Salaire journalier :

Indemnité journalière d'entretien de l'enfant :

Fournitures

-Parents :
- lait en poudre
- couches
- biberons

-Assistante maternelle :
- repas
- matériels (chaise, parc, lit, pot...)

Conditions particulières

Préciser les problèmes de santé , les régimes alimentaires

En double exemplaire
Fait le
à

Signature du père et/ou de la mère Signature de l'assistante maternelle